목차
- HMO 란 무엇입니까?
- HMO 작동 방식
- PPO 대 HMO
- 서비스 시점 대 HMO
건강 유지 관리 조직이란 무엇입니까?
건강 보험을 확보해야하는 개인은 고유 한 기능을 가진 다양한 건강 보험 공급자를 찾을 수 있습니다. 건강 보험 시장에서 인기있는 한 가지 유형의 보험 제공자는 의사 네트워크를 통해 보험을 제공하는 보험 구조 인 건강 유지 관리 조직 (HMO)입니다.
HMO (Health Maintenance Organization)는 월별 또는 연간 요금으로 건강 보험을 제공합니다. HMO는 HMO와 계약을 맺고있는 의사 및 기타 의료 서비스 제공자 네트워크를 통해 제공되는 의료 서비스에 대한 회원 혜택을 제한합니다. 이러한 계약은 의료 서비스 제공자가 환자에게 지시 할 수있는 이점이 있기 때문에 보험료가 기존의 건강 보험보다 낮아질 수 있도록 허용하지만 HMO 회원에게 추가적인 제한을 추가합니다.
HMO 보험 플랜을 선택할지 여부를 결정할 때 보험료, 본인 부담 비용, 전문 의료 서비스에 필요한 모든 요구 사항 및 본인의 주치의를받는 것이 중요한지 고려해야합니다..
주요 테이크 아웃
- HMO (Health Maintenance Organization)는 월 또는 연간 요금으로 건강 보험 혜택을 제공하는 네트워크 또는 조직입니다.HMO는 의사 및 기타 의료 서비스 제공자를 통해 제공되는 의료에 대한 혜택을 제한하는 의료 보험 공급자 그룹으로 구성됩니다. 이러한 계약은 의료 서비스 제공 업체가 환자에게 지시를받을 수있는 이점이 있기 때문에 보험료를 낮추는 것을 허용하지만 HMO 회원에게 추가적인 제한을 추가합니다. 주치의 (PCP)라고하는 배정 된 제공자. 선호하는 제공자 조직 (PPO)과 POS (Point-of-Service) 플랜은 HMO를 대체하는 두 가지 유형의 헬스 케어 플랜입니다.
HMO 작동 방식
HMO는 가입자에게 기본 및 보충 건강 서비스를 제공하는 조직화 된 공공 또는 민간 단체입니다. 이 조직은 일차 진료 의사, 임상 시설 및 전문가와 계약을 체결하여 의료 제공자 네트워크를 보호합니다. HMO와 계약을 체결 한 의료 기관은 HMO 가입자에게 다양한 서비스를 제공하기 위해 합의 된 요금을 지불합니다. 합의 된 지불은 HMO가 다른 유형의 건강 보험 플랜보다 낮은 보험료를 제공하는 동시에 네트워크에서 높은 수준의 치료를 유지하도록합니다.
HMO 가입자를위한 규칙
HMO 가입자는 조직의 제공자 네트워크에서 의료 서비스에 액세스하기 위해 월별 또는 연간 보험료를 지불하지만 HMO 네트워크 내의 의사로부터 치료 및 서비스를받는 것으로 제한됩니다. 그러나 응급 치료 및 투석을 포함한 일부 네트워크 외부 서비스는 HMO에서 보장 될 수 있습니다.
또한, HMO 보험에 가입 한 사람은 보험 적용 대상이 되려면 플랜의 네트워크 지역에 거주하거나 근무해야 할 수도 있습니다. 가입자가 HMO 네트워크 지역 밖에서 긴급 치료를받는 경우 HMO가 비용을 부담 할 수 있습니다. 그러나 응급 상황이 아닌 네트워크 외부 진료를받는 HMO 가입자는 본인 부담 비용을 지불해야합니다.
낮은 보험료 외에도 일반적으로 HMO에는 공제액이 낮거나 없습니다. 대신, 조직은 각 임상 방문, 테스트 또는 처방에 대해 공동 부담 (co-payment)이라고하는 금액을 청구합니다. HMO의 공동 부담금은 일반적으로 서비스 당 $ 5, $ 10 또는 $ 20로 낮습니다. 따라서 본인 부담 비용을 최소화하고 가족 및 고용주에게 HMO 계획을 저렴한 가격으로 제공 할 수 있습니다.
주치의의 역할
보험 가입자는 HMO 계획에 따라 지역 의료 서비스 제공자 네트워크에서 주치의 (PCP)를 선택해야합니다. 주치의는 일반적으로 모든 건강 관련 문제에 대한 개인의 첫 접촉 지점입니다. 이것은 피보험자가 PCP로부터 진료 의뢰를 먼저받지 않으면 전문의를 볼 수 없다는 것을 의미합니다.
그러나 선별 유방 조영술과 같은 특정 전문 서비스에는 진료 의뢰가 필요하지 않습니다. PCP가 일반적으로 보험 가입자를 HMO 보험 적용 범위 내에 속한다고 언급하는 전문의는 코 페이먼트 후 HMO 플랜에 따라 서비스가 보장됩니다. 주치의가 네트워크를 떠나면 가입자에게 통지되며 HMO 플랜 내에서 다른 PCP를 선택해야합니다.
우선 공급 업체 조직 (PPO) 대 HMO
선호하는 의료 제공자 조직 (PPO)은 의료 전문가 및 시설이 가입 한 고객에게 서비스를 저렴한 요금으로 제공하는 의료 보험입니다. PPO 의료 및 건강 관리 제공자를 선호 제공자라고합니다.
PPO 참가자는 자신의 네트워크 내에서 모든 공급자의 서비스를 자유롭게 사용할 수 있습니다. 네트워크 외부 진료가 가능하지만, 피보험자에게 더 많은 비용이 듭니다. PPO와 달리 HMO 플랜은 참가자가 지정된 제공자로부터 의료 서비스를 받아야합니다. PPO 계획에는 일반적으로 공제액이 있습니다. HMO는 보통 그렇지 않습니다.
두 프로그램 모두 전문가 서비스를 제공합니다. 그러나 지정된 1 차 진료 의사는 HMO 계획에 따라 전문가에게 진료 의뢰를 제공해야합니다. PPO 계획은 가장 오래되었으며 유연성과 상대적으로 낮은 본인 부담 비용으로 인해 가장 인기있는 관리 형 건강 관리 계획이었습니다. 그러나 계획에 따라 공급 업체 네트워크의 크기가 줄어들고 비용을 제어하기위한 다른 조치가 취해 짐에 따라 변경되었습니다.
POS (Point-of-Service) 및 HMO
POS (Point-of-Service) 플랜은 보험 가입자가 네트워크 내 주치의를 선택하고 해당 플랜이 전문가의 서비스를 보장하기를 원하는 경우 해당 의사의 추천을 받아야한다는 점에서 HMO와 같습니다. 서비스 시점 계획은 여전히 네트워크 외부 서비스에 대한 보장을 제공한다는 점에서 PPO와 유사하지만 보험 계약자는 네트워크 내 공급자를 사용하는 경우보다 해당 서비스에 대해 더 많은 비용을 지불해야합니다.
그러나 보험 계약자가 추천을 확보하지 않은 경우보다 주치의로부터 추천을받는 경우 POS 계획은 네트워크 외부 서비스에 더 많은 비용을 지불합니다. POS 계획에 대한 보험료는 HMO가 제공하는 보험료가 낮을수록 PPO의 보험료가 더 높은 것 사이에 속합니다.
POS 플랜은 보험 계약자가 코 페이먼트를 요구하지만 네트워크 내 코 페이먼트는 종종 약속 당 $ 10-$ 25입니다. POS 계획에는 네트워크 내 서비스에 대한 공제액이 없으므로 PPO에 비해 상당한 이점이 있습니다.
또한 POS 플랜은 전국을 대상으로하므로 자주 여행하는 환자에게 도움이됩니다. 단점은 POS 계획에서 네트워크 외부 공제액이 높은 경향이 있기 때문에 네트워크 외부 서비스를 사용하는 환자는 플랜의 공제액에 도달 할 때까지 전체 치료 비용을 지불해야합니다. 그러나 POS 플랜의 네트워크 외부 서비스를 사용하지 않는 환자는 보험료가 낮기 때문에 HMO를 사용하는 것이 좋습니다.
