목차
- 메디 케어: 로드맵
- 일반적으로 보장되지 않는 서비스
- 당신의 의장은 무엇입니까?
- 다른 보험 함정
- 결론
건강 보험 적용 범위를 탐색하는 것은 엄청난 작업입니다. 소비자는 일반적으로 어떤 서비스가 제공되는지, 어떤 서비스가 보장되는지, 궁극적으로 지불에 대한 책임이 어느 정도인지에 대해서는 언급하지 않습니다. 의사가 서비스를 요청하고, 환자가 의사의 지시를 따르고, 보험이 일부만 지불하거나 전혀 지불하지 않으며, 환자가 가방과 지폐를 들고있는 경우는 드문 경우가 아닙니다.
다른 일반적인 시나리오: 환자는 의사에게 특정 검사 또는 치료의 가격을 요구하도록 요청합니다. 또는 플랜 가입자는 건강 보험사에 전화하여 서비스에 대한 관세를 요청하고 서비스 비용을 결정하기 위해 "의존적"이라는 말만들을 수 있습니다. 현지 전자 제품 매장에 들어가서 가격을 알리지 않고 TV를 구매하는 사람은 없지만 의료 서비스에서는 환자가 기본적으로해야 할 일입니다.
공정하게, 전통적으로 건강 관리의 문지기로 알려진 건강 보험 회사는 이것을 인식하고 최근에는 가격 투명성을 개선하려고 노력했습니다. 이러한 노력에도 불구하고 건강 보험 보장과 관련된 많은 함정이 있습니다. 이들을 탐색하는 방법을 배우면 더 교육받은 의료 소비자가 될 것입니다. 다음은 대부분의 보험사들이 거부하는 서비스와 처음에는 거부 될 수있는 보험 혜택을받는 방법을 보여줍니다.
주요 테이크 아웃
- 건강 보험은 일반적으로 대부분의 의사 및 병원 방문, 처방약, 건강 관리 및 의료 기기에 적용되며 대부분의 건강 보험에는 선택 또는 미용 절차, 미용 치료, 라벨이없는 약물 사용 또는 새로운 기술이 적용되지 않습니다. 거부되는 경우, 보험 계약자는 개인의 상황과 예후에 따라 예외 또는 수당에 대해 이의를 제기 할 수 있습니다.
메디 케어: 로드맵
Medicare는 소비자에게 보장 혜택을 가장 잘 보여줍니다. Medicare 시스템은 연방 정부가 운영하는 건강 보험 시스템으로 주로 65 세 이상의 미국 시민에게 부여됩니다. 일반적으로 모든 건강 보험 혜택 설계의 기초는 Medicare 시스템입니다. 많은 상업용 건강 보험 플랜은 Medicare 수혜자에게 부여 된 혜택 후 기본 혜택을 모델링합니다.
초점은 질병보다는 건강과 건강에 있습니다. 연례 신체 검사는 Medicare에 의해 완전히 보장되지 않으며 심각한 질병에 대한 치료는 일반적으로 공동 부담금 또는 공동 보험료를 요구합니다. 상업용 건강 보험에 대한 기본 계획 설계가 설정되면 계획 후원자의 요구 사항 (예: 고용주)에 따라 다른 혜택이 추가됩니다.
Medicare 플랜에서 보장되는 사항의 기본 사항을 이해하려면 해당 웹 사이트를 방문하십시오. Medicare는 "조기 채택 자"시스템이 아닙니다. 따라서 대부분의 신기술은 일반적으로 전혀 다루지 않으며, 더 오랜 시간 검증 된 다른 기술만큼 강력하게 다루어지지 않습니다. 예를 들어, 심장 시술 또는 세라믹 고관절 대체 술에서 전통적인 금속 치료제로 약물 용출 스텐트 대 베어 메탈 스텐트를들 수 있습니다. 잠재적으로 "테스트 절차"로 간주 될 수있는 절차보다 검증 된 절차에 대한 적용 범위를 얻는 것이 훨씬 쉽습니다. 마찬가지로, 적용 실험실 테스트는 종종 최신 기술보다 뒤떨어져 있습니다. ThinPrep pap 테스트가 그 예입니다.
일반적으로 보장되지 않는 서비스
각 혜택 플랜은 스폰서의 필요와 주 규정 (각 주마다 자체 보험 커미셔너가 있음)에 따라 다르지만 일반적으로 대부분의 건강 보험 플랜에서 보장하지 않는 서비스가 있습니다.
미용 절차
성형 수술 및 일부 피부과 절차와 같은 사람의 외모를 향상시키는 많은 서비스는 종종 일반적인 계획으로 보장되지 않습니다. 흥미롭게도 소비자는 이러한 절차를 따르기로 선택했기 때문에 가격 투명성이 뛰어납니다. 레이저 제모를 원하는 소비자는 여러 제공자에게 전화를 걸 수 있으며 각 제공자는 즉시 가격을 인용 할 수 있습니다.
불임 치료
건강 보험사는 불임 진단에 필요한 모든 검사 비용을 지불해야하지만, 이러한 비용은 일반적으로 건강 보험에 포함되지 않습니다. 그러나 이것은 상태마다 다른 치료 영역 중 하나입니다.
오프 라벨 처방전
처방약은자가 면역 질환과 같은 특정 질환에 대해 테스트 및 승인되었습니다. 때때로, 이러한 약물은 "라벨"에 명시되지 않은 장애에 대해 처방 될 수 있습니다. 경우에 따라, 보험 회사는 이러한 오프 라벨 사용에 대한 지불을 거부 할 수 있습니다.
제품 또는 서비스의 새로운 기술
이러한 기술에 대한 비용 증가로 인해 추가적인 이점이없는 경우 이러한 비용을 충당하는 것이 종종 느려집니다. 의료 회사는 새로운 약물, 제품 또는 테스트가 소비자에게 측정 가능한 이점을 제공하여 비용이 사망률 또는 이환율을 개선 (기본적으로 생명을 구하거나 건강을 악화시키는) 할 수 있음을 입증해야합니다. Medicare는 신기술을 조기에 채택한 사람이 아니기 때문에 다른 보험 플랜은 일반적으로 보험 혜택을 포함하기 전에 소송을 따르고 더 많은 데이터를 기다립니다.
당신의 의장은 무엇입니까?
일반적으로 보장되지 않는 서비스가 있지만 보험 회사가 예외를 만들고 이러한 서비스를 보장하는 "특별한 경우"가 있습니다. 그러나 서비스가 보장되지 않는 많은 경우 소비자가 취할 수있는 몇 가지 다른 행동 과정이 있습니다.
새로운 기술에 대한 보상을 받으십시오
새로운 기술이 기존 기술에 비해 추가 혜택을 제공하는 경우 소비자는 보험 회사가 지불하도록 여러 가지를 시도합니다. 많은 보험 회사는 의사가 비용이 많이 드는 절차 나 제품이 더 유리한 이유를 "증명"하도록 요구합니다. 또한 보험 회사는 절차에 대해 특정 금액을 지불 할 수 있으며 환자는 새로운 기술을 얻기 위해 차액을 지불 할 수 있습니다. 즉, 부분 보장이 가능합니다. 이 절차의 첫 번째 단계는 보험 회사와의 보험 적용 범위에 대해 논의하고 보험 대상을 결정하며 의사와 총 비용 및 귀하가 지불해야하는 금액에 대해 의사와 계약을 맺는 것입니다.
신약 보장
시장에 출시 된 많은 신약 또는 서비스는 추가 혜택이나 사용을 테스트하기 위해 시험을 거칩니다. 소비자는 시험판 중 하나에 들어가 시험판의 일부로 서비스 나 제품을 얻을 수 있습니다. 그러나 각 시험은 다르게 설계되었지만 많은 사람들이 위약 (위약)을받는 참가자 그룹을 가지고 있으므로 약물이나 서비스를 보장 할 수 없습니다. FDA는 식품의 약국 (FDA)이 약물 시험 목록을 요구하기 때문에 이용 가능한 모든 시험에 대해 배우도록 도와 줄 수 있어야합니다.
보험 플랜 라이더 구매
건강 보험 회사는 보험 가입자가 특정 보험 혜택을 위해 추가 보험 기능인 라이더를 구매할 수있는 옵션을 제공합니다. 그러나 이러한 라이더는 비용이 많이 들고 일부 치료에 대해 구매할 수있는 것은 아닙니다.
거부에 대한 항소
보험 대상자는 보험 회사의 거부에 대해 이의를 제기 할 수 있습니다. 각 보험 회사는 피보험자에게 이의 제기에 필요한 절차를 제공해야합니다. 또한, 이의 제기 프로세스로 인해 다른 거부가 발생하는 경우, 보험 가입자는 해당 사례를 검토하기 위해 주 보험 국에 이의를 제기 할 수 있습니다. 절차는 다소 길 수 있지만 종종 피보험자에게 비용이 들지 않습니다.
관리 형 케어 플랜에는 서비스를 보장하기 위해 준수해야하는 네트워크 내 및 네트워크 외 간 관리의 사용에 관한 규칙이 있습니다.
다른 보험 함정
일부 의사 사무실은 소비자가 보험 미로를 탐색하여 보험 적용 범위를 결정하도록 도와줍니다. 그러나 소비자는 항상 보험 회사와 직접 상담하여 절차가 적용되는지 확인하는 것이 좋습니다. 실망스럽게도 보험 회사는 때때로 보험 가입자와의 대화를 거부하고 의사의 진료실과 만 대화하는 것을 거부합니다. 그러나 끈기는 일반적으로 돈을 지불합니다.
소비자가 알아야 할 다른 보험 적용 범위의 함정이 많이 있습니다. 가장 일반적인 것 중 일부는 다음과 같습니다.
- 사전 승인: 많은 보험 플랜에서는 수술 또는 입원과 같은 특정 의료 서비스에 대해 사전 승인 또는 사전 승인이 필요합니다. 허가를 받기 위해 진료를 받기 전에 귀하 또는 담당 의사가 보험사에 연락해야합니다. 그렇지 않으면, 보험에 의해 서비스가 보장되지 않을 수 있습니다. 네트워크 내 및 네트워크 외: 건강 유지 관리 조직 (HMO)과 같은 많은 보험 계획은 네트워크 내 의사와 시설로 설계되었습니다. 이러한 네트워크 내 공급자는 종종 보험 회사와 계약을 맺어 다양한 서비스에 대해 합의 된 가격을 지불합니다. 또한 절차에 대한 모든 구성 요소가 포함되도록하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 외과의와 병원이 네트워크 내에있을뿐 아니라 마취과 의사인지 확인하십시오. 또한 테스트를 네트워크 내 또는 선호하는 실험실로 보내야합니다. 처방약 비용: 처방약 비용 및 보장 범위는 플랜의 처방집에 따라 다릅니다. 일반적으로 건강 보험사 웹 사이트에있는이 처방집은 등급의 상태 (가격이 1 단계에서 3 단계로 올라가고 때로는 4 단계로 올라갑니다), 대체품 또는 의약품의 일반 버전을 통해 더 저렴한 의약품에 대해 자세히 설명합니다. 또한 주 사용 약물과 같은 일부 특수 약물은 보험 회사가 비용을 지불하기 전에 추가 사전 승인이 필요할 수 있습니다.
결론
건강 보험의 지침을 이해하고 일하는 것은 복잡합니다. 많은 회사들이 회원들에게 안전한 웹 사이트에 관한 방대한 정보에 접근 할 수 있도록합니다. 이 정보는 회원이 의사 나 시설을 선택하고 의약품 처방을 검토하고 다른 주요 정보를 배우는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 보장 혜택이 무엇인지 이해하려면 보험 담당자와 실시간으로 대화하는 것이 최선의 조치입니다. 더 높은 비율의 의료 비용이 보험 플랜 가입자에게 밀려나면서 점점 더 많은 "쇼핑"결정이 가입자에 의해 이루어져야합니다.
